건강보험 급여와 비급여는 무엇이 다른가

급여는 건강보험이 비용의 일부를 부담하는 항목이고, 비급여는 환자가 전액 부담하는 항목이다.

무엇이 급여인가 — 빼기 방식이다

국민건강보험법 제41조는 요양급여를 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 일곱 가지로 정한다.

범위를 정하는 방식이 중요하다. **약제를 제외한 나머지는 “비급여로 정한 것을 제외한 일체”**다. 즉 목록에 없으면 급여인 네거티브 방식이다. 약제만 예외적으로 복지부장관이 고시한 것만 급여가 되는 포지티브 방식을 쓴다.

비급여는 법이 목록으로 정해둔다

무엇이 비급여인지는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조와 별표 2에 있다. 큰 분류는 이렇다.

분류	내용
1호	업무·일상생활에 지장이 없는 질환 (단순 피로, 주근깨·점·사마귀·여드름 등 피부질환, 단순 코골음, 질병을 동반하지 않은 단순포경 등)
2호	신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 진료 (미용·외모개선)
3호	질병 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료
4호	보험급여 시책상 인정하기 어려운 경우 (상급병상 추가비용, 보조기·보청기·안경, 치과 임플란트 부가수술, 일반의약품 등)
7호	제도 여건상 인정하기 어려운 경우 (고시 한방물리요법, 한약첩약 등)
8호	허가범위를 벗어난 약제 처방·투여

미용 목적이 왜 비급여인지는 미용 목적 시술은 왜 건강보험이 안 되는가에서 따로 다룬다.

본인부담률 — 기관 종별로 다르다

급여 항목이라도 전액을 보험이 내는 것은 아니다. 국민건강보험법 시행령 별표 2가 부담률을 정한다.

입원은 종별과 무관하게 요양급여비용 총액의 **20%**다(식대는 50%). 상급종합병원 2인실 50%, 3인실 40%, 4인실 30% 같은 상급병상 가산이 입원료에 한정해 붙는다.

외래는 종별로 갈린다.

기관	소재지	본인부담
상급종합병원	전 지역	진찰료 전액 + (총액 − 진찰료) × 60%
종합병원	동	50%
종합병원	읍·면	45%
병원·치과병원·한방병원·요양병원	동	40%
병원 등	읍·면	35%
의원·치과의원·한의원	전 지역	30%

상급종합병원 외래를 흔히 “60%“라고 하는데 법령상 그렇지 않다. 진찰료는 100% 본인부담하고 나머지에만 60%를 적용하므로, 실제 부담률은 60%보다 높다.

감면도 있다. 임신부 외래는 상급종합 40%·종합병원 30%·병원급 20%·의원급 10%, 1세 미만 영유아는 각각 20%·15%·10%·5%다.

비급여 가격은 왜 편차가 큰가

비급여는 의료기관이 가격을 스스로 정하기 때문이다. 다만 무제한은 아니다.

• 고지 의무 (의료법 제45조): 항목과 가격을 접수창구 등에 비치하고, 홈페이지가 있으면 홈페이지에도 표시해야 한다. 고시된 비급여 항목은 진료 전에 직접 설명해야 한다. 그리고 고지한 금액을 초과해 징수할 수 없다.
• 보고·공개 의무 (제45조의2): 의료기관은 반기마다 복지부에 보고하고, 복지부장관은 병원급에 대해서는 공개해야 한다.

공개처는 심사평가원의 비급여 진료비용 정보(hira.or.kr/npay)이며, 모바일 앱 ‘건강e음’에서도 볼 수 있다.

근거: 국민건강보험법 제41조·제44조, 같은 법 시행령 별표 2, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 및 별표 2, 의료법 제45조·제45조의2. 최종 확인 2026-08-30.